Скачать санаторно-курортную карту для детей

Приложение №4

Министерство здравоохранения и социального                                                                                        к приказу Министерства      развития   Российской Федерации                                                                                                   здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

 

от 22 ноября 2004 г. № 256

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

 

Форма № 076/у-04

 

 

(адрес)

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           

 

Санаторно-курортная карта для детей №

 

 

от «

 

»

 

20

 

года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна

 

 

1. Лечащий врач

 

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана

 

 

 

 

 

Данные ребенка заполняются полностью

фамилия

 

имя

 

отчество

3. Пол 3.1. Мужской

 

3.2. Женский

 

4. Дата рождения

   

.

   

.

       

(отметить нужное символом «P»)

 

число

 

месяц

 

 

год

 

5. Адрес

 

6. № истории развития болезни

 

 

 

 

 

 

 

(адрес постоянного места проживания, телефон)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Идентификационный номер в системе ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                           

 

Заполняется только для
граждан получателей
социальных услуг.

 

 

8. Код льготы

 

 

 

 

 

 

 

11. Сопровождение*

 

 

 

 

 

(отметить символом «P» при необходимости сопровождения)

 

 

9. Документ, удостоверяющий право на
получение набора

 

 

социальных услуг

Номер

 

Серия

 

Дата выдачи

 

 

.

 

 

.

2

0

 

 

                                           

 

 

 

10. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета

12. Образовательное учреждение

 

13. Место работы родителей

 

14. Анамнез

 

 

(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)

 

 

                                                   

 

%

Линия отреза

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Ребенок

 

 

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

2. Находился в санаторно-курортной
организации

ОГРН СКО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование организации, адрес)

3. с

   

.

   

по

   

.

   

 

 

 

 

число

 

месяц

 

число

 

месяц

 

 

 

                                                       

4. Диагноз при выписке из санатория:                                                          Коды МКБ-10

4.1. Основное заболевание или заболевание,

 

 

 

.

 

 

являющееся  причиной инвалидности

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

4.2. Сопутствующие заболевания

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

5. Проведено лечение

 

соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи

 

 

5.1. Да

 

 

5.2. Нет

 

(отметить нужное символом «P»)

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

 

 

 

                                     

 

Оборотная сторона 2

15. Наследственность

 

16. Профилактические прививки

 

 

(указать даты)

 

 

17. Анамнез настоящего заболевания

 

 

(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата

 

последнего обострения, проводимое лечение (в т. ч. противорецидивное)

 

 

       

 

18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее

18.1 Да

 

18.2 Нет

 

 

18.3 Сколько раз

 

 

 

(отметить нужное символом «P»)

 

 

 

 

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения

 

 

20. Жалобы в настоящее время

 

 

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

 

 

 

 

                       

22. Диагноз:                                                                                                          Коды МКБ-10

22.1 Заболевание, для лечения которого

 

 

 

.

 

 

направляется в санаторий

22.2 Основное заболевание или

 

 

 

.

 

 

заболевание, являющееся

причиной инвалидности

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

22.3 Сопутствующие заболевания

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

23. Название санаторно-курортной организации

 

 

 

 

 

 

 

25. Продолжи-
тельность курса

 

 

24. Лечение

24.1 санаторно-курортное

 

24.2 амбулаторно-курортное

 

 

 

дней

 

(отметить нужное символом «P»)

 

26. Путевка №

 

 

27. Лечащий врач

 

 

28. Заведующий отделением
или председатель ВК

 

 

 

(подпись)

 

(подпись)

М. П.

 

                             

 

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати

%

Линия отреза

 

6. Эпикриз

 

 

(включая данные обследования)

 

 

 

7. Результаты лечения:

значительное
улучшение

 

 

улучшение

 

без перемен

 

 

ухудшение

 

 

 

(отметить нужное символом «P»)

 

                       

8. Наличие обострений,

потребовавших отмену процедур:

8.1. Да

 

 

8.2. Нет

 

(отметить нужное символом «P»)

9. Рекомендации по дальнейшему лечению:

 

               

 

 

 

 

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями

 

 

11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний

 

 

 

12. Лечащий врач

 

 

13. Главный врач санаторно-
курортной организации

 

 

 

(подпись)

 

(подпись)

М. П.

 

                 

 

 


* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

 Федеральный номер: 
8 (800) 333-45-16 доб. 276

Последние статьи

Форма входа