Скачать cправку для получения путевки
|
Министерство здравоохранения и социального |
Приложение № 2 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) |
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
(наименование лечебно-профилактического учреждения) |
Медицинская документация |
||||||||||||||
|
|
Форма № 070/у-04 |
||||||||||||||
|
(адрес) |
|
||||||||||||||
|
ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка для получения путевки *
|
от “ |
|
” |
|
20 |
|
года № |
|
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
|
|
1. Выдана |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заполняется полностью |
(фамилия) |
|
(имя) |
|
(отчество) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
2. Пол |
2.1. Мужской |
|
2.2. Женский |
|
3. Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(отметить нужное символом “ 3”) |
число |
месяц |
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
4. Адрес |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес постоянного места проживания, телефон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
5. Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг |
6. Регион проживания |
|
7. Ближайший регион |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код см. на обороте) |
(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Климат в месте проживания |
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код см. на обороте) |
(код см. на обороте) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Код льготы |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. Сопровождение ** |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Документ, удостоверяющий право на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
социальных услуг |
Номер |
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
. |
|
|
. |
2 |
0 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
14. № истории болезни или амбулаторной карты |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
15. Диагноз |
Коды МКБ-10 |
||||||
|
|
15.1. |
Заболевание, для лечения которого |
|
|
|
. |
|
|
|
|
направляется в санаторий |
|||||||
|
|
15.1.1. |
Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга |
|
|
|
|
(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) |
|||
|
|
15.2. |
Основное заболевание или |
|
|
|
. |
|
|
|
|
заболевание, являющееся |
|||||||
|
|
15.3. |
Сопутствующие заболевания |
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
|
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют |
16. Лечащий врач |
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
17. Рекомендуемое лечение
|
|
17.1. Санаторно-курортное |
|
|
|
|
|
|
17.2. Амбулаторно-курортное |
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Предпочтительное место лечения |
|||
|
Местный санаторий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или |
|
||
|
(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории) |
|||
|
курорт(ы): |
|
||
|
(необязательно для заполнения) |
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
||
|
19. Рекомендуемые сезоны лечения: |
Зима |
|
Весна |
|
Лето |
|
Осень |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
(необязательно для заполнения) |
(отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение) |
|||||||||||||
|
20. Лечащий врач |
|
21. Заведующий отделением |
|
М.П. |
||||||||||
|
|
(подпись) |
или председатель ВК |
(подпись) |
|
||||||||||
оборотная сторона 2
|
Код |
Перечень |
Код |
Перечень |
|
1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
|
2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
|
3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
|
4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
|
5 |
Переходный морской-континентальный |
5 |
Лесостепной |
|
6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
|
7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
|
8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
|
9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
|
Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
|
01 |
Республика Адыгея |
31 |
Белгородская область |
61 |
Ростовская область |
|
02 |
Республика Башкортостан |
32 |
Брянская область |
62 |
Рязанская область |
|
03 |
Республика Бурятия |
33 |
Владимирская область |
63 |
Самарская область |
|
04 |
Республика Алтай |
34 |
Волгоградская область |
64 |
Саратовская область |
|
05 |
Республика Дагестан |
35 |
Вологодская область |
65 |
Сахалинская область |
|
06 |
Республика Ингушетия |
36 |
Воронежская область |
66 |
Свердловская область |
|
07 |
Кабардино-Балкарская Республика |
37 |
Ивановская область |
67 |
Смоленская область |
|
08 |
Республика Калмыкия |
38 |
Иркутская область |
68 |
Тамбовская область |
|
09 |
Республика Карачаево-Черкессия |
39 |
Калининградская область |
69 |
Тверская область |
|
10 |
Республика Карелия |
40 |
Калужская область |
70 |
Томская область |
|
11 |
Республика Коми |
41 |
Камчатский край |
71 |
Тульская область |
|
12 |
Республика Марий Эл |
42 |
Кемеровская область |
72 |
Тюменская область |
|
13 |
Республика Мордовия |
43 |
Кировская область |
73 |
Ульяновская область |
|
14 |
Республика Саха (Якутия) |
44 |
Костромская область |
74 |
Челябинская область |
|
15 |
Республика Северная Осетия – Алания |
45 |
Курганская область |
75 |
Забайкайльский край |
|
16 |
Республика Татарстан |
46 |
Курская область |
76 |
Ярославская область |
|
17 |
Республика Тыва |
47 |
Ленинградская область |
77 |
г. Москва |
|
18 |
Удмуртская Республика |
48 |
Липецкая область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
|
19 |
Республика Хакасия |
49 |
Магаданская область |
79 |
Еврейская автономная (авт.) область |
|
20 |
Чеченская Республика |
50 |
Московская область |
83 |
Ненецкий авт. округ |
|
21 |
Чувашская Республика |
51 |
Мурманская область |
86 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
|
22 |
Алтайский край |
52 |
Нижегородская область |
87 |
Чукотский авт. округ |
|
23 |
Краснодарский край |
53 |
Новгородская область |
89 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
|
24 |
Красноярский край |
54 |
Новосибирская область |
|
|
|
25 |
Приморский край |
55 |
Омская область |
|
|
|
26 |
Ставропольский край |
56 |
Оренбургская область |
|
|
|
27 |
Хабаровский край |
57 |
Орловская область |
|
|
|
28 |
Амурская область |
58 |
Пензенская область |
|
|
|
29 |
Архангельская область |
59 |
Пермский край |
|
|
|
30 |
Астраханская область |
60 |
Псковская область |
|
|
|
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право |
|
01 |
Инвалиды войны |
|
экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
|
02 |
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) |
||
|
03 |
Ветераны боевых действий |
||
|
04 |
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
07 |
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
|
05 |
Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” |
08 |
Инвалиды |
|
06 |
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены |
09 |
Дети-инвалиды |
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
