Скачать cправку для получения путевки

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)

 

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

 

Форма № 070/у-04

(адрес)

 

ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               

Справка для получения путевки *

от “

 

 

20

 

года     №

 

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

 

1. Выдана

 

 

 

 

 

 

Заполняется полностью

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

 

2. Пол

2.1. Мужской

 

2.2. Женский

 

3. Дата рождения

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

(отметить нужное символом “ 3”)

число

месяц

год

 

4. Адрес

 

 

 

(адрес постоянного места проживания, телефон)

 

5. Идентификационный номер в системе ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг

6. Регион проживания

 

7. Ближайший регион

 

 

 

(код см. на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

 

8. Климат в месте проживания

 

 

9. Климатические факторы в месте проживания

 

 

 

 

(код см. на обороте)

(код см. на обороте)

10. Код льготы

 

 

 

 

13. Сопровождение **

 

 

 

 

 

 

(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)

11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора

социальных услуг

Номер

 

Серия

 

Дата выдачи

 

 

.

 

 

.

2

0

 

 

 

 

                                                                                               

12. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета

 

 

14. № истории болезни или амбулаторной карты

 

 

                                               

 

 

15. Диагноз

Коды МКБ-10

 

15.1.

Заболевание, для лечения которого

 

 

 

.

 

 

 

направляется в санаторий

                 

 

15.1.1.

Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга

 

 

 

(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

 

15.2.

Основное заболевание или

 

 

 

.

 

 

 

заболевание, являющееся
причиной инвалидности

 

15.3.

Сопутствующие заболевания

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

 

 

 

.

 

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют

16. Лечащий врач

 

 

(подпись)

 

 

 

17. Рекомендуемое лечение

 

17.1. Санаторно-курортное

 

 

 

 

 

17.2. Амбулаторно-курортное

 

 

 

 

 

18. Предпочтительное место лечения

Местный санаторий

 

 

 

 

 

 

или

 

(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)

курорт(ы):

 

(необязательно для заполнения)

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

19. Рекомендуемые сезоны лечения:

Зима

 

Весна

 

Лето

 

Осень

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(необязательно для заполнения)

(отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач

 

21. Заведующий отделением

 

М.П.

 

(подпись)

или председатель ВК

(подпись)

 

                             

оборотная сторона 2

Код

Перечень
климатов в месте проживания

Код

Перечень
климатических факторов в месте проживания

1

Влажный субтропический

1

Горный

2

Континентальный умеренных широт

2

Климат полупустынь

3

Морской

3

Климат пустынь

4

Муссонный умеренных широт

4

Лесной

5

Переходный морской-континентальный

5

Лесостепной

6

Резко континентальный умеренный

6

Морской

7

Средиземноморский

7

Предгорный

8

Субарктический

8

Приморский

9

Сухой субтропический

9

Степной

Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)

Код

Субъект РФ

Код

Субъект РФ

Код

Субъект РФ

01

Республика Адыгея

31

Белгородская область

61

Ростовская область

02

Республика Башкортостан

32

Брянская область

62

Рязанская область

03

Республика Бурятия

33

Владимирская область

63

Самарская область

04

Республика Алтай

34

Волгоградская область

64

Саратовская область

05

Республика Дагестан

35

Вологодская область

65

Сахалинская область

06

Республика Ингушетия

36

Воронежская область

66

Свердловская область

07

Кабардино-Балкарская Республика

37

Ивановская область

67

Смоленская область

08

Республика Калмыкия

38

Иркутская область

68

Тамбовская область

09

Республика Карачаево-Черкессия

39

Калининградская область

69

Тверская область

10

Республика Карелия

40

Калужская область

70

Томская область

11

Республика Коми

41

Камчатский край

71

Тульская область

12

Республика Марий Эл

42

Кемеровская область

72

Тюменская область

13

Республика Мордовия

43

Кировская область

73

Ульяновская область

14

Республика Саха (Якутия)

44

Костромская область

74

Челябинская область

15

Республика Северная Осетия – Алания

45

Курганская область

75

Забайкайльский край

16

Республика Татарстан

46

Курская область

76

Ярославская область

17

Республика Тыва

47

Ленинградская область

77

г. Москва

18

Удмуртская Республика

48

Липецкая область

78

г. Санкт-Петербург

19

Республика Хакасия

49

Магаданская область

79

Еврейская автономная (авт.) область

20

Чеченская Республика

50

Московская область

83

Ненецкий авт. округ

21

Чувашская Республика

51

Мурманская область

86

Ханты-Мансийский авт. округ

22

Алтайский край

52

Нижегородская область

87

Чукотский авт. округ

23

Краснодарский край

53

Новгородская область

89

Ямало-Ненецкий авт. округ

24

Красноярский край

54

Новосибирская область

 

 

25

Приморский край

55

Омская область

 

 

26

Ставропольский край

56

Оренбургская область

 

 

27

Хабаровский край

57

Орловская область

 

 

28

Амурская область

58

Пензенская область

 

 

29

Архангельская область

59

Пермский край

 

 

30

Астраханская область

60

Псковская область

 

 

 

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право
на получение набора социальных услуг

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право
на получение набора социальных услуг

01

Инвалиды войны

 

экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

02

Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)

03

Ветераны боевых действий

04

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

07

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

05

Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”

08

Инвалиды

06

Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены

09

Дети-инвалиды


* Действительна в течение 6 месяцев.

 

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

 Друзья! Если статья оказалась полезной, ПОЖАЛУЙСТА, поделитесь ею с друзьями в любой социальной сети, чтобы как можно больше военнослужащих знали о своих правах! 

Форма для бесплатной юридической консультации (телефон указывайте обязательно)

Последние статьи

Форма входа

Внимание! Если Вы хотите бесплатно проконсультироваться у юриста, то просим обратить ваше внимание на информацию ниже:

В связи с большим числом вопросов в комментариях к статьям, мы не успеваем дать ответы всем и вовремя, поэтому чтобы не потерять Вашего времени, мы сообщаем что сейчас проходит акция, которая позволяет оставить заявку на бесплатную консультацию юристам вашего региона. Форма для бесплатной заявки находится тут, переходите по ссылке и в самой форме пишите о вашей проблеме.

 

Закрыть