Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 256
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы № 072/у-04 "Санаторно-курортная карта"
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
-санаторно-курортной карты;
-обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Санаторно-курортная карта является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
В пункте "№ истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счет по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10, по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного-заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению", заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.